NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA	WNIOSEK  O  WYDANIE  FORMULARZA 
E 121 	

Uwaga: Należy wypełniać czytelnie pismem maszynowym lub odręcznie drukowanymi literami
1.  DANE EMERYTA/RENCISTY (1)  POBIERAJĄCEGO  POLSKIE  ŚWIADCZENIA	
1.1	Nazwisko	1.2	Imię (imiona)	1.3	Nazwisko rodowe	
1.4	Data urodzenia (dd /mm/ rrrr)	1.5	Obywatelstwo	1.6	PESEL	
1.7	NIP	1.8	Dokument stwierdzający  tożsamość 	1.9	Seria i numer dokumentu tożsamości	
1.10	Miejsce zamieszkania:	
	Państwo	Miejscowość	
	Gmina (2)	Kod pocztowy	Ewentualny telefon kontaktowy	
	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
1.11	Polski organ wypłacający emeryturę/rentę (3) (pełna nazwa oddziału, adres) ......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
Nr i symbol emerytury/renty  ...................................................................................	
1.12	Instytucje innych niż Polska państw UE oraz pozostałych państw EOG (4)  wypłacające emeryturę/rentę  (państwo, nazwa instytucji, numer świadczenia, okres pracy w tym państwie)
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................
. .............................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................	
	Inne tytuły do świadczeń zdrowotnych w Polsce lub innym państwie UE oraz pozostałych państwach EOG (podać państwo oraz tytuł, np. zatrudnienie, działalność na własny rachunek)
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................	
1.13	Osoba wnioskująca o wystawienie formularza :  
 emeryt/rencista                      małżonek emeryta/rencisty                      dziecko emeryta/rencisty                       inny członek rodziny emeryta/rencisty	
2. DANE  CZŁONKÓW  RODZINY  EMERYTA/RENCISTY (5),  DLA  KTÓRYCH  MA  BYĆ  WYSTAWIONY 
FORMULARZ   E 121	
								
	Lp.	Nazwisko	Imię (imiona) 	Data urodzenia
(dd/ mm/ rrrr)	Stopień pokrewieństwa	PESEL	NIP	Seria i nr dokumentu tożsamości 		
	2.1									
	2.2									
	2.3									
			
	Adres zamieszkania członków rodziny osoby wnioskującej (wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż podany w punkcie 1.10)		
	osoby z pkt 2.1			
	osoby z pkt 2.2			
	osoby z pkt 2.3			
	2.4  Stopień niepełnosprawności (6):

		
3.  SPOSÓB ODBIORU FORMULARZA  (zaznaczyć właściwe)	
 osobiście	 pocztą na adres     
    zamieszkania	 za pośrednictwem  osoby upoważnionej
(należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu ze zdjęciem)	 pocztą na adres: ..............................................................
............................................................................................................................................................................................	

Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności prawnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 

............................................……..……....	

................................................................................................	
Data wypełnienia wniosku (dd/ mm/ rrrr)	Czytelny podpis osoby wnioskującej lub opiekuna prawnego	

OŚWIADCZENIE

Wymagane przy wystawieniu formularza E121 przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ

Nazwisko: ...................................................................   	Imię: .........................................................................
PESEL:⁬⁬⁬⁬⁬⁬⁬⁬⁬⁬⁬   	NIP: ⁬⁬⁬⁬⁬⁬⁬⁬⁬⁬
Data urodzenia: …. - …. - …….. (dd-mm-rrrr)     	Obywatelstwo: .........................................................

Dokument tożsamości, którym posługuje się w państwie zamieszkania:
⁬ Dowód osobisty 	⁬ Paszport 	Seria i nr dokumentu:  ................................................................
Data wydania dokumentu tożsamości: …. - …. - …….. r.

Polski Zakład Emerytalno-Rentowy wypłacający świadczenie:
Nazwa: ........................................................................................................................................................................
Ulica: .......................................................................................................................  nr..............................................
Kod pocztowy: ..........................................    Miasto..................................................................................................
Data przyznania świadczenia: …. - …. - …….. r.  nr i symbol świadczenia: .....................................................

Oświadczam, iż:

Od dnia  …. - …. - …….. r. zamieszkuję w innym niż Polska państwie UE/EOG pod wskazanym adresem:
Ulica: ......................................................................................... nr: ...........................................................................
Kod pocztowy: .......................................... Miasto: ....................................................... Kraj: …………………….. 

Instytucja Ubezpieczenia Zdrowotnego w państwie zamieszkania, w której zostanie zarejestrowany formularz:
Nazwa: ........................................................................................................................................................................
Ulica: ......................................................................................... nr: ...........................................................................
Kod pocztowy	: .......................................... Miasto: ..............................................................................................

Oświadczam, że na podstawie przepisów Rozporządzenia 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników i osób prowadzących działalność na własny rachunek jak również członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz wykonawczego Rozporządzenia 574/72 jestem świadomy/świadoma utraty uprawnień do pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych w powszechnym systemie opieki zdrowotnej na terenie Polski od momentu wystawienia mojej osobie formularza E-121 przez NFZ. Zobowiązuje się również do niezwłocznego informowania Mazowieckiego OW NFZ o wszelkich istotnych dla mojej sytuacji ubezpieczeniowej zmianach, takich jak: zmiana miejsca zamieszkania na inne państwo członkowskie, podjęcie pracy w państwie zamieszkania, itp.

...............................................					...............................................
data								podpis