....................................................
(miejscowość, data)
..............................................................
(imię i nazwisko pracownika)
..............................................................
..............................................................
(adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA O NIEKARALNOŚCI

Niniejszym oświadczam, że nie byłem(-am) karany(-a) i nie jest prowadzone wobec mnie żadne postępowanie karne. 
Jednocześnie oświadczam, iż znane mi są przepisy o odpowiedzialności karnej za poświadczanie nieprawdy (art. 271 § 1 k.k.).

………………………….
(data i podpis pracownika)