Kwestionariusz Osobowy

1.	Imię (imiona) i nazwisko ..........................................................................................................................
   a) nazwisko rodowe .....................................................................................................................................
   b) imiona rodziców ......................................................................................................................................
   c) nazwisko rodowe matki ..........................................................................................................................	
2. Data i miejsce urodzenia	3. Obywatelstwo	
4. Numer ewidencyjny (PESEL)	5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)	
6. Miejsce zameldowania: ..............................................................................................................................
                                                                                                              (dokładny adres)
 ....................................................................................................................                  ..................................
                                                          (adres do korespondencji)                                                                                                                         (telefon)	
7. Wykształcenie .............................................................................................................................................
a)	nazwa szkoły i rok ukończenia ............................................................................................................
    .....................................................................................................................................................................	
Zawód	Specjalność	Stopień	Tytuł zawodowy – naukowy	
8. Wykształcenie uzupełniające
 a) podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania ...................................................	
Kursy	studia podyplomowe	
9. Wypis z orzeczenia KIZ z dnia ................................................................................................................. .
a)	zaliczenie do inwalidów o stopniu niepełnosprawności........................................................................
w związku z ...........................................................................................................................................
b)	inwalidztwo istnieje od ..........................................................................................................................
c)	inwalidztwo jest trwałe-czasowe. Termin badania kontrolnego ...........................................................

d)	oświadczam, że :  *
-	nie mam prawa do renty
-	mam prawo do renty, ale świadczenie rentowe mam zawieszone
-	pobieram rentę z ZUS

e)	numer renty ..........................................................................................................................................
f)	Oddział ZUS ..............................   ulica ............................................. numer ......................................
kod pocztowy ..........................   miejscowość .....................................................................................

*  niepotrzebne skreślić	
10. Rodzaj schorzenia .....................................................................................................................................
      ...................................................................................................................................................................
      Krótki opis przebiegu choroby .................................................................................................................
      ...................................................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................................................

11. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia	
okres	Nazwa i adres pracodawcy	Stanowisko pracy	
Od	do			

				

				

				
		                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             		
12. Urząd Skarbowy
 Urząd Skarbowy ..........................................   ulica .......................................................... numer ............. 
     Kod pocztowy ..........................   miejscowość ..........................................................................................	
13. Dodatkowe uprawnienia, zainteresowania np. prawo jazdy, obsługa komputera, inne   
      umiejętności  .............................................................................................................................................
      ...................................................................................................................................................................
      znajomość języków obcych	
Słaba	Biegła	
14. Stan rodzinny (imiona, daty urodzenia współmałżonka i dzieci, PESEL)
      ...................................................................................................................................................................
      ...................................................................................................................................................................
      ...................................................................................................................................................................
	
 15. Proszę o zgłoszenie do ubezpieczeń zdrowotnych niżej wymienionych członków rodziny   
       pozostających na moim utrzymaniu
      ...................................................................................................................................................................
      ...................................................................................................................................................................
      ...................................................................................................................................................................
   Przynależność do Kasy Chorych ..............................................................................................................	
16. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku ..................................................................................
      ...................................................................................................................................................................
      ...................................................................................................................................................................
                                                             (imię i nazwisko, adres, telefon)	
17. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym:
      seria .............  numer ................................. wydanym przez ....................................................................        
      w ................................................dnia ................................................ albo innym dowodem tożsamości
      ....................................................................................................................................................................

.............................................		...................................................
                 (miejscowość i data)				      (podpis osoby składającej kwestionariusz)

............................................................................ 
Podpis Szefa/koordynatora/Dyrektora Oddziału