..............................................................
(nazwa pracodawcy lub pieczęć)

Karta szkolenia wstępnego w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy

1.	Imię i nazwisko osoby
odbywającej szkolenie......................................................................................................................

2.	Nazwa komórki organizacyjnej ......................................................................................................
	
3. Instruktaż ogólny	
Instruktaż ogólny przeprowadził w dniu ..............................................................r.	
	
....................................................................................
(imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)		
		
....................................................................................
(podpis osoby, której udzielono instruktażu*)	
4. Instruktaż stanowiskowy	
1) Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy ................................................................................
..........................................................................przeprowadził w dniach ............................................r. ................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomości i umiejętności z zakresu wykonywania pracy zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan (i)..........................................................
........................................................................... został (a) dopuszczony (a) do wykonywania pracy na stanowisku..............................................................................................................................................

.....................................................................
(podpis osoby, której udzielono instruktażu*)

.....................................................................................
(data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)	
	
2**) Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy .............................................................................
..........................................................................przeprowadził w dniach ..............................................r. ................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomości i umiejętności z zakresu wykonywania pracy zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan (i)...........................................................
........................................................................... został (a) dopuszczony (a) do wykonywania pracy na stanowisku..............................................................................................................................................

......................................................................
(podpis osoby, której udzielono instruktażu*)

......................................................................................
(data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)	
	
* Podpis stanowi potwierdzenie odbycia instruktażu i zapoznania się z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczącymi wykonywanych prac.
** Wypełnić w przypadkach, o których mowa w §11 ust. 1 pkt 2 i ust. 2 i 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy.