Pieczęć podmiotu
  sporządzającego kartę wypadku

Karta  wypadku
w drodze do pracy lub z pracy

I.   DANE  IDENTYFIKACYJNE  PŁATNIKA  SKŁADEK 1)

1.   Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenie  społeczne .................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
2.   NIP ..............................................   3.   REGON .....................................................
4.   PESEL ..................................................
5.   Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
     
      .............................................................................................................................................................
                     rodzaj dokumentu                                                                seria                  numer

1)	Nie wypełniają podmioty nie będące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe

II.   DANE  IDENTYFIKACYJNE  POSZKODOWANEGO

1.   Imię i nazwisko poszkodowanego ...........................................................................
2.   PESEL ....................................  3.   NIP  .................................................................
4.   Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
      ..................................................................................................................................
      rodzaj dokumentu                                 seria                                  numer
5.   Data i miejsce urodzenia poszkodowanego ............................................................
     ...................................................................................................................................
6.   Adres zamieszkania poszkodowanego ...................................................................
7.   Tytuł ubezpieczenia rentowego / chorobowego*  ....................................................
       .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
     
III.   INFORMACJE O WYPADKU

1.   Data wypadku ..........................................................................................................
2.   W dniu wypadku poszkodowany :
a)	  miał rozpocząć pracę o godz.  ...........................................................
b)    zakończył pracę o godz.          ............................................................
3.   Wypadek zdarzył się* :
1)	w drodze z domu do pracy – w drodze z pracy do domu
2)	w drodze do – z miejsca :
a)   innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia  rentowego,
b)   zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,
c)   zwykłego spożywania posiłków,
d)	odbywania nauki lub studiów.    
4.   Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku :
      .................................................................................................................................
      .................................................................................................................................
      .................................................................................................................................
      .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
       .................................................................................................................................
       
5.   W sprawie wypadku były – nie były* podjęte czynności przez odpowiednie organy
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................

6.   Wypadek spowodował niezdolność do pracy  od .....................  do .....................**
      Wypadek spowodował zgon  ...................................................................................

7.   Świadkowie wypadku :
      1)   .......................................................................................................................................................

      2)   .......................................................................................................................................................

      3)   .......................................................................................................................................................
	                  imię i nazwisko                                                                 adres zamieszkania

8.   Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy   TAK / NIE*
9.   Uzasadnienie nie uznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy*
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................

IV.	POZOSTAŁE INFORMACJE

1.   Kartę sporządzono w dniu .......................................................................................

     ...................................................................................................................................
                          nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty                                      

      ..............................................................................................................................................................
					imię i nazwisko sporządzającego , podpis

2.   Miejscowość sporządzenia karty  ............................................................................................

3.   Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni :
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
      ..................................................................................................................................
4.   Kartę odebrano w dniu ...............................................................................................................

										…………………………..
podpis uprawnionego

*   Niepotrzebne skreślić
** Podać okres niezdolności objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku.    Podmiot sporządzający kartę wypadku, nie będący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny.